Разнообразный состав раненных в череп, лечившихся во фронтовых лечебных учреждениях, определяет в значительной мере и показания к оперативным вмешательствам.
Первичная обработка ран черепа во время отдельных боевых операций составляла основную задачу специализированной помощи не только на ГБА; значительная часть этих оперативных вмешательств приходилась и нз фронтовые Лечебные учреждения.
Необработанные раненные в череп поступали на ГБФ в ряде случаев на 3—5-е сутки с момента ранения, и поэтому первичная обработка их носила нередко отсроченный и даже поздний характер.
Напряженная работа в войсковых и армейских лечебных учреждениях в период активных, боевых действий являлась иногда причиной того, что некоторые раненные в череп, оперированные в армейских ХППГ, поступившие затем в специализированные госпитали фронтового тыла, нуждались во вторичной обработке.
i Стремление к всемерному улучшению и ускорению заживления ран; ставило, кроме того, перед нейрохирургами ГБФ сравнительно новую и ответственную задачу — наложение отсроченных или вторичных швов на чистые или хорошо гранулирующие раны черепа.
и Еще более типичными для фронтовых специализированных госпиталей, чем: указанная группа оперативных вмешательств, являлись операции, направленные на борьбу с тяжелыми инфекционными -осложнениями и в первую очередь с ранними абсцессами головного мозга. К этой же категории оперативных вмешательств следует отнести удаление из вещества головного мозга доступных инородных тел или костных отломков, упорно поддерживающих нагноительные процессы в ране и препятствующих заживлению свищей. То же следует сказать и об оперативных вмешательствах, направленных на ликвидацию ущемления энцефалитической про-трузии мозга в трепанационном отверстии, а также краевого или пластинчатого остеомиелита. Наконец, здесь же производилось раннее иссечение оболочечно-мозгового рубца спустя 2—3 месяца после ранения, с последующим глухим швом с целью профилактики поздних осложнений в виде абсцесса и травматической эпилепсии.
При таком разнообразии оперативных вмешательств в специализирог ванных госпиталях фронтового тыла вопрос о правильных показаниях и противопоказаниях к ним, равно как и вопрос об их очередности, приобретал исключительно важное значение.
Вследствие современной трактовки каждой огнестрельной раны как заведомо микробно загрязненной, а следовательно, нуждающейся в хирургической обработке, вопрос о показаниях к первичной (а при недостаточности ее т— ко вторичной) обработке раны уже не вызывает больше принципиальных возражений. Однако более поздние сроки поступления раненых на ГВФ по сравнению с поступлением раненых на ГБА значительно усложняли этот вопрос по отношению к тяжело раненым с проникающими ранениями черепа и головного мозга. В эти госпитали раненые нередко поступали уже в стадии гнойного воспаления раны с начинающимися инфекционными осложнениями, что обусловливало необходимость ставить показания к поздней обработке осторожнее, а к противопоказаниям относиться еще более серьезно.
Говоря о противопоказаниях к обработке раны на ГВФ, следует иметь в виду, что травматический фактор обычно уступал здесь свою ведущую роль инфекционному.
При решении вопроса о первичной или вторичной обработке раны надлежало всегда исходить из данных всестороннего комплексного кли-нико-рентгенологического исследования и тщательной оценки местных воспалительных изменений в ране и ее окружности, общего состояния раненого и срока, прошедшего с момента ранения.
Во фронтовом районе тяжесть общего состояния раненых сравнительно редко являлась серьезным препятствием к оперативному вмешательству. Однако надо было обязательно учитывать наличие в их общем, иногда даже уже не столь тяжелом, состоянии фаз, неблагоприятных для этих операций. К таким неблагоприятным фазам следует прежде всего отнести крайнее утомление раненого в первые часы после его поступления в специализированный эвакогоспиталь. Длительная эвакуация, боль, общая слабость, охлаждение зимой или перегревание летом, жажда и т. д.— все это крайне неблагоприятно отражалось на общем состоянии раненого, сильно снижало его сопротивляемость операционной травме и инфекции. Вместе с тем все эти отягощающие моменты сравнительно легко и быстро исчезали после того, как раненому предоставляли на несколько часов отдых. Потеря этих часов для первичной обработки раны с избытком окупалась улучшением общего состояния раненого.
Столь же неблагоприятным, отягощающим фактором для оперативного вмешательства являлась острая вспышка гнойного менингита, осложнившего огнестрельное ранение черепа. Хотя причина этого осложнения гнездилась в ране и могла быть устранена только путем соответствующего оперативного вмешательства, оперирование такого раненого в состоянии бурной вспышки менингита было крайне невыгодно и нередко вело к роковым последствиям. Поэтому необходимо было предварительно с помощью энергичной непродолжительной (1—2 суток) сульфаниламиде- или пенициллинотерапии ликвидировать обострение и после снижения температуры и санации спинномозговой жидкости подвергнуть раненого оперативному вмешательству.
Идея отсроченной и поздней первичной и вторичной обработки ран черепа и головного мозга, возникшая у советских нейрохирургов еще в самом начале Великой Отечественной войны, как известно, получила в дальнейшем широкое распространение. Однако механическая оценка лишь одних сроков без достаточного учета общего состояния раненого, его раны и микрофлоры в ней была иногда чревата весьма тяжелыми последствиями. Такой пример имел место зимой 1943 г. во время прорыва блокады Ленинграда. Эта трудная операция, протекавшая в крайне неблагоприятных санитарных условиях (зимнее время, болотистая местность, затруднения с санобработкой бойцов), характеризовалась сильным загрязнением ран, преимущественно анаэробными и гнилостными микробами. Попытка оперировать раненых с проникающими ранениями черепа и мозга в этих крайне неблагоприятных условиях в сроки свыше 4—6 суток после ранения обычно сопровождалась в отличие от ряда других боевых операций бурными вспышками инфекции с повышением летальности, что заставляло сразу же ограничить сроки первичной обработки в основном первыми 4 сутками. Поэтому при поступлении раненых во фронтовые госпитали в поздние сроки после ранения приходилось постоянно руководствоваться не календарным исчислением времени, а состоянием раны, степенью выраженности в ней и по ее окружности воспалительных явлений, характером гнойного отделяемого, наличием типичных признаков анаэробной инфекции и, наконец, общей реакцией организма и состоянием раненого. Чем резче был выражен нагноительный процесс в ране и чем сильнее она была загрязнена, тем меньше был обычно объем оперативного вмешательства, которое преследовало в подобных случаях лишь одну основную цель— обеспечить свободный отток раневого отделяемого из раны.
Вопрос о показаниях к оперативному лечению ранних инфекционных осложнений, касавшийся в основном ранних абсцессов головного мозга, решался в сущности уже самим этим диагнозом.
Общепризнанное положение, что выжидание при этих ранних абсцессах, возникающих, как правило, после слепых ранений, нецелесообразно и слишком рискованно, к сожалению, в отдельных случаях подтвердилось и в Великую Отечественную войну. Опыт войны показал, что оперативное вмешательство в виде трепанации со вскрытием и дренированием полости абсцесса являлось неотложным и должно было следовать непосредственно за диагностической пункцией. Перенесение оперативного вмешательства на другой день считалось недопустимым, особенно при отсутствии значительной декомпрессии.
Вопрос об очередности оперативных вмешательств в условиях фронтового специализированного госпиталя решался на основании как медицинских показаний, так и санитарно-тактических условий. При поступлении большого количества раненых, нуждавшихся в первичной или вторичной обработке раны, работа операционного блока целиком переключалась на этот вид оперативной деятельности. В первую очередь в таких случаях в операционную направляли раненых с огнестрельными или с тяжелыми закрытыми повреждениями черепа при подозрении на внутричерепное кровотечение, с выраженной картиной повышения внутричерепного давления; во вторую очередь — раненых с ликворреей, острыми пролапсами мозга и ранними инфекционными осложнениями, источником которых являлась необработанная рана; в третью очередь — всех остальных раненых с проникающими ранениями черепа, причем тех из них, у которых имелись ранения большей давности, оперировали, как правило, раньше; наконец, в последнюю, четвертую, очередь направлялись, раненые с непроникающими ранениями костей и мягких тканей черепа.
В ожидании предстоящей операции госпитализированным раненым обычно проводили дегидратирующую терапию.