Сущность действия лечебной физкультуры при параличах и парезах заключается в улучшении процесса восстановления двигательной функции путем влияния на нервные клетки с периферии (центростремительные импульсы). Наряду с воздействием на нервную систему лечебная физкультура улучшает состояние опорно-двигательного аппарата и предупреждает развитие деформаций и контрактур.
Лечебную физкультуру следует начинать своевременно, пока не развились тугоподвижность в суставах или резкие патологические изменения мышечного тонуса.
Осторожное применение лечебной физкультуры возможно в ранние сроки, на 2—3-й неделе после первичной обработки. Однако интенсивные систематические занятия физическими упражнениями лучше проводить спустя 1—1х/2 месяца после ранения в период ликвидации ранних осложнений и отграничения инфекционного процесса.
Противопоказанием к применению лечебной физкультуры являлись признаки возникновения какого-либо инфекционного внутричерепного осложнения. Появление эпилептических припадков также заставляло воздерживаться в течение нескольких дней от применения лечебной физкультуры. Незначительные головные боли у раненных в череп не служили противопоказанием к лечебной гимнастике.
Во время Великой Отечественной войны кафедрой физиологии Института физкультуры имени Лесгафта была выработана достаточно рациональная методика лечебной физкультуры при ранениях черепа с преимущественным поражением пирамидной системы. Эта методика, применявшаяся в нейрохирургических госпиталях глубокого тыла, преследовала следующие задачи:
1) восстановление управления движениями, борьбу со спастическими явлениями в двигательном аппарате, с сопутствующими движениями, с контрактурами, с повышенной рефлекторной возбудимостью;
2) восстановление и развитие мышечной силы;
3) восстановление элементарных и сложных координации;
4) образование заместительных двигательных навыков;
5) восстановление рабочих движений в конечностях.
Для этого были выработаны комплексы физических упражнений с постепенным переходом от пассивных движений к пассивно-активным и, наконец, к активным.
Борьба со спастическими явлениями и повышенным тонусом мышц велась путем многократного повторения пассивных движений. Это не только понижало рефлекторную возбудимость, помогая таким путем бороться с контрактурами, но и стимулировало деятельность соответствующих нервных центров. В основу этой методики взяты положения, разработанные И. П. Павловым, согласно которым «пассивное воспроизведение определенного движения посылает импульс в те двигательные клетки коры, раздражение которых активно производит это движение».
Обычно выполнение пассивных движений начинали со здоровой конечности, фиксируя внимание больного на ощущении расслабленного движения. Затем производили движения пораженной конечностью, добиваясь переключения ощущения расслабления мускулатуры, полученного на здоровой конечности. Занятия начинали с движений в более крупных суставах постепенно переходя к мелким. Для того чтобы не вызвать резкого напряжения антагонистов, пассивные движения проводили медленно, плавно, в небольшом объеме. Лишь по мере уменьшения спастических явлений в мышцах увеличивали размах и быстроту движения. Исходя из того, что удлинение спастически сокращенных мышц понижает их возбудимость и снижает тонус, все движения были в основном построены на растяжении сгибателей. В исходном положении при пассивных движениях, наоборот, добивались максимального расслабления сгибателей, так как.это давало возможность производить движения в большом объеме. Например, при согнутой кисти облегчается разгибание пальцев, так как при этом расслабляются сгибатели пальцев.
Для борьбы с содружественными движениями свободную от движений конечность фиксировали. В последующем производились специальные противосодружественные движения, а при упражнениях в ходьбе особое внимание больного обращалось на противодействие содружественным движениям.
Для борьбы с контрактурами, кроме пассивных движений, использовали «лечение положением». Последнее заключалось в том, что конечности фиксировали с помощью гипсовых лонгет или специальных шин в среднем физиологическом положении.
В значительном числе наблюдений правильно организованные занятия лечебной физкультурой приводили к возникновению произвольных движений. В этих случаях переходили от пассивных движений к активно-пассивным, а затем к активным движениям.
Опыт войны убеждает, что положительный эффект возможен лишь в тех случаях, когда физические упражнения были простые, легко выполнимые, проводились систематически и имели целью постепенное восстановление элементарных, а затем и сложных координации в виде восстановления навыков самообслуживания, способности садиться, стоять и передвигаться. В благоприятных случаях с целью дальнейшего развития активных движений при упражнениях с верхними конечностями обычно начинали с движений бытового порядка — приучали больного самостоятельно одеваться и др. Постепенно вводились силовые упражнения, увеличивалось напряжение. Особенное внимание обращали на восстановление мышечной силы паретической руки и развитие точных движений кисти и пальцев.
При упражнениях с нижними конечностями проводилась подготовка к акту ходьбы сначала в положении лежа, затем сидя и наконец стоя. Одновременно с работой над восстановлением акта ходьбы рядом упражнений достигалось укрепление силы в нижних конечностях и развитие равновесия.
При стойком выпадении функций отдельных групп мышц, связанных с разрушением соответствующих участков коры головного мозга, комплекс физических упражнений направлялся на выработку заместительных двигательных навыков, компенсирующих утраченные движения.
Вся работа по лечебной физкультуре осуществлялась с обязательным учетом профессиональных навыков раненого.
Организационно занятия строились обычно таким образом: раненых разделяли на три основные группы: первая группа — послеоперационные и лежачие раненые, лишенные возможности сидеть и стоять; вторая группа — раненые, состояние которых позволяет выполнять упражнения сидя, немного стоять и ходить при помощи костылей и палок; третья группа — раненые, могущие выполнять упражнения стоя и самостоятельно передвигаться.
В первых двух группах раненых занятия проводились индивидуально, в занятиях с третьей группой соблюдался принцип коллективных занятий, причем раненых объединяли в численно небольшие группы.
Оценивая результаты применения лечебной физкультуры у раненных в череп с параличами и парезами, необходимо отметить значительное увеличение у большинства из них объема движений конечностей, снижение повышенного тонуса мышц, а также уменьшение патологических содружественных движений. Все же полностью ликвидировать возникающую в связи с ранением черепа спастичность и патологические синкинезии не всегда удавалось. Мышечная сила восстанавливалась, как правило, чрезвычайно медленно. Походка хотя и улучшалась, но продолжала нередко носить черты спастико-паретической.
Зато во всех случаях отмечалось улучшение общего физического состояния раненых, сердечно-сосудистой деятельности, повышение эмоционального тонуса.
Результаты применения лечебной физкультуры у раненных в череп с параличами и парезами (по данным А. Н. Крестовникова, тыловой госпиталь) представлены на рис. 43.
Из приведенной диаграммы отчетливо видно, что в группе раненых, занимавшихся лечебной физкультурой в течение длительного срока, движения в конечностях восстановились у большинства раненых.
Во всех группах раненых в результате занятий лечебной физкультурой движения чаще восстанавливались в более проксимальных отделах конечностей. Движения в мелких суставах восстанавливались в меньшем числе случаев, что, повидимому, объяснялось не столько разрушением соответствующих участков двигательных зон коры мозга, сколько быстро развивающимися вторичными изменениями в суставах.
Отсюда вытекает самый главный вывод: лечебную физкультуру при ранениях в череп с двигательными выпадениями следует проводить длительно, настойчиво и систематически. Начало ее следует перенести на более ранние этапы эвакуации армейского и фронтового тыла.
Физиотерапия. При лечении параличей и парезов известное значение приобрела и физиотерапия в виде легкого массажа в начальных стадиях лечения, с присоединением в дальнейшем водных процедур и электролечения. Фарадизация паретических групп мышц, а также ионтофорез с литием на мелкие суставы кисти и пальцев способствовали, по сообщению ряда авторов, предупреждению развития контрактур и тугоподвижности в суставах.
Трудотерапия имела целью восстановить способность раненого к полезной деятельности, ибо функция органов движения у человека неотделима от его трудовой деятельности. Трудотерапия начиналась уже с момента появления первых координированных движений в конечностях, при этом учитывались профессиональные навыки больного и возможность выполнять в дальнейшем те или иные виды трудовых процессов. Трудотерапия всегда проводилась с учетом общего состояния раненого и характера ранения черепа и головного мозга.