При развитии системы специализированной помощи раненным в череп оперативная активность на ДМП была сокращена до минимума с тем, чтобы обеспечить этой группе раненых квалифицированную нейрохирургическую обработку ран в специализированных госпиталях армейского района. Такое сокращение операпий в отношении раненных в череп в войсковом районе и увеличение их в специализированных госпиталях армейского района весьма выгодно отразились на результатах лечения этой группы раненых.
Однако надо отметить, что система специализированной помощи далеко не снимает вопроса об оперативной обработке ран черепа на ДМП. С ДМП никогда не снималась ответственность за необходимость оказывать при ранениях и повреждениях черепа срочную оперативную помощь «по жизненным показаниям». К этим «жизненным показаниям» относятся в основном внутричерепные кровотечения с явлениями нарастающего сдавления головного мозга. Есть много оснований считать, что во время Великой Отечественной войны эта группа раненых не получала иногда в войсковом районе необходимой оперативной помощи и что, наоборот, в ряде случаев на ДМП производили оперативные вмешательства при ранениях черепа будто бы «по жизненным показаниям», когда в действительности никакого внутричерепного кровотечения не имелось.
Эти ошибки, несомненно, связаны с трудностями правильного распознавания синдрома угрожающего внутричерепного кровотечения в условиях напряженной работы ДМП. Диференциальная диагностика между контузией мозга и нарушениями, вызванными оболочечиьтми кровоизлияниями в период наибольшего развития симптомов, как показал опыт Великой Отечественной войны, представляет трудности даже в клинических условиях мирного времени. В таких случаях сохраняет все свое значение установленное еще Н. И. Пироговым правило, что наблюдение за больным, за динамикой клинической картины, учет всей совокупности симптомов болезни дают врачу больше, чем установление отдельных признаков при одномоментном обследовании пострадавшего. Само собой разумеется, что в условиях работы ДМП как тщательное продолжительное наблюдение за ранеными, так и его подробное неврологическое обследование обычно невыполнимы, откуда и возникают почти неизбежные ошибки при установлении показаний к экстренным операциям «по жизненным показаниям» у раненных в череп.
При подобных условиях можно избежать таких ошибок только в том случае, если хирург МСБ обладает большим опытом и высокой клинической культурой и, кроме того, достаточно хорошо знаком с основами неврологической диагностики.
В качестве некоторого выхода из создающегося затруднительного положения можно наметить два пути: 1) лучшую документацию всех изменений сознания при ранениях и повреждениях черепа в картах передового района и 2) большее знакомство хотя бы одного из штатных врачей ДМП с основами неврологического обследования раненых.
Вторым источником трудностей при ранениях черепа на ДМП могут быть комбинированные и множественные ранения черепа и других органов. Изучение карт углубленной характеристики показало, что в наиболее тяжелой группе проникающих ранений черепа такие сопутствующие ранения других органов встретились в 31,6% случаев, причем, в частности, 2,4% из них относились к ранениям грудной клетки, 0,5% — к ранениям живота и 6,1% — к ранениям нижних конечностей. Наибольшие препятствия для эвакуации раненных в череп по назначению в специализированный госпиталь представляют проникающие ранения живота, ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом и огнестрельные повреждения бедра, требуюшие немедленной оперативной обработки на ДМП. После такой обработки безусловно не подлежат последующей эвакуации и должны оставаться для лечения в войсковом районе все получившие проникающие ранения живота и часть получивших проникающие ранения грудной клетки. Следовательно, одновременно имеющиеся у этой группы раненых проникающие ранения черепа должны быть подвергнуты оперативной обработке в условиях ДМП.
Само собой разумеется, что принципы обработки проникающих ранений черепа и последующего ведения этой группы раненых не должны расходиться с основными принципами системы специализированной нейрохирургической помощи раненным в череп. Для этого необходимо, чтобы один из хирургов ДМП получал соответствующие указания и консультативную помощь от нейрохирургической группы специализированного армейского ХППГ.
Таким образом, разбор тех случаев, в которых оперативная обработка ран черепа должна производиться в войсковом районе, позволяет притти к выводу о необходимости более тесных взаимоотношений одного из хирургов ДМП с нейрохирургической группой ОРМУ.
Необходимый инструктаж может широко проводиться в межбоевые периоды.