Огнестрельные ранения черепа

Инфекционные осложнения со стороны оболочек и вещества головного мозга

admin — Fri, 14 May 2010 17:06:39 +0000

Инфекционные осложнения очень часто являлись причиной смерти раненных в череп. Удельный вес их на этапах эвакуации был различен. У умерших на поле боя инфекционные осложнения не встречались; определенное значение они приобретали в лечебных учреждениях войскового тыла. Это обусловливалось тем, что в первые годы Великой Отечественной войны на многих ДМП и в ХППГ первой линии раненные в череп подвергались оперативному вмешательству и задерживались в войсковом районе на более или менее длительное время. В госпиталях армейского и особенно фронтового тыла инфекционные осложнения приобретали ведущее значение среди патологических процессов, приводивших к смерти раненных в череп и головной мозг. В госпиталях глубокого тыла инфекционные осложнения были причиной смерти подавляющего большинства умерших от ранений черепа.
Инфекционные осложнения ранений черепа и головного мозга вызывались гноеродной и анаэробной микрофлорой.
На всех этапах эвакуации у подавляющего большинства раненных в череп, умерших от инфекционных осложнений, встречалась гнойная инфекция и очень редко — анаэробная инфекция.
Случаи анаэробной инфекции при ранениях черепа и головного мозга, вообще редко встречавшиеся, наблюдались преимущественно в армейских лечебных учреждениях. Как правило, анаэробная инфекция осложняла только проникающие ранения черепа и головного мозга. Осложнение анаэробной инфекцией ранений мягких тканей черепа или непроникающих ранений костей черепа встречалось лишь в единичных случаях. Клиническая диагностика анаэробной инфекции представляла большие трудности для врачей. По данным разработки карт секций, анаэробная инфекция ранений черепа не была распознана в половине случаев. Опубликованные во время Великой Отечественной войны наблюдения ряда авторов показывают, что в первые годы войны в некоторых армиях анаэробная инфекция не распознавалась в еще большем проценте случаев.

Проявления гнойного воспаления

admin — Wed, 14 Apr 2010 17:07:05 +0000

Проявления гнойного воспаления, служившего причиной смерти раненных в череп, были разнообразны. Основными, наиболее часто встречавшимися процессами были: первичный гнойный лептоменингит, первичный разлитой гнойный энцефалит и абсцессы мозга. Значительно реже встречался первичный перивентрикулярный гнойный энцефалит (эпендимит).
Кроме абсцесса мозга, определенное значение имели и некоторые другие виды ограниченного гнойного воспаления— нагноение раневого канала, нагноение субдуральной гематомы и т. п., которые, переходя во вторичное диффузное гнойное воспаление оболочек и вещества мозга, иногда служили причиной смерти раненых.
Нагноение формирующегося рубца, описанное во время Великой Отечественной войны Л. И. Смирновым, практически большинством прозекторов не устанавливалось и, повидимому, трактовалось как нагноение раневого канала, гнойный энцефалит или как абсцесс мозга.
В связи с тем, что в начале войны некоторые патологоанатомы, обнаруживая на вскрытиях гнойное воспаление и вещества, и оболочек головного мозга, не устанавливали первичной локализации развития гнойного процесса, возник патологоанатомический диагноз «гнойный менинго-эн-цефалит». Детальное изучение протоколов вскрытий умерших показало, что в большинстве таких случаев наблюдалось нагноение раневого канала или гнойный энцефалит, осложнившийся вторичным гнойным лептоменингитом.
Удельный вес основных видов гнойного воспаления оболочек и вещества головного мозга был различен на отдельных этапах эвакуации.
Для войсковых лечебных учреждений наиболее характерным видом гнойного воспаления, развивающегося при ранениях черепа и головного мозга, был первичный гнойный лептоменингит, который приобретал еще большее значение в армейских и фронтовых госпиталях. Первичный гнойный лептоменингит особенно часто осложнял ранения, сопровождавшиеся переломами основания черепа, при которых создавался дополнительный источник инфицирования — придаточные пазухи носа.
В армейских ХППГ, кроме гнойного лептоменингита, большое значение имел разлитой гнойный энцефалит. Этот чрезвычайно тяжелый процесс нередко дополнительно осложнялся вторичным гнойным лептоменингитом или вторичным перивентрикулярным гнойным энцефалитом (эпендимитом).
Разлитой гнойный энцефалит и гнойный лептоменингит не всегда распознавались прижизненно. В большинстве таких случаев тяжесть состояния раненых расценивалась как результат обширного разрушения вещества головного мозга, в действительности не имевшего места.

Абсцессы мозга, приводившие к смерти раненных в череп

admin — Sun, 14 Mar 2010 17:07:35 +0000

Абсцессы мозга, приводившие к смерти раненных в череп, приобретали определенное значение уже в армейских ХППГ. Значительно чаще они встречались у умерших в госпиталях фронтового тыла и играли решающую роль среди причин смерти в госпиталях глубокого тыла. Непосредственной причиной смерти при абсцессах мозга обычно являлось распространение гнойного воспаления на вещество мозга, окружающее абсцесс, и на мозговые оболочки. При этом развивался вторичный гнойный лептоменингит и вторичный разлитой или перивентрикулярный гнойный энцефалит. Последний процесс иногда возникал в результате устанавливаемого на вскрытии прорыва абсцесса в полость желудочка. В других случаях при прорыве абсцесса в желудочек мозга смертельный исход наступал очень быстро и явления гнойного эпендимита не развивались. В некоторых случаях смертельный исход был связан со вторичным кровотечением или вторичным отеком мозга, осложнившим течение абсцесса.
По данным разработки карт секций, в лечебных учреждениях армейского и фронтового тыла абсцессы мозга не распознавалисьпри жизни в 15,8% случаев, а в госпиталях глубокого тыла они в среднем не распознавались в 7,0% случаев. Ошибочный клинический диагноз при нераспознанных абсцессах мозга обычно был обусловлен наличием вторичного диффузного гнойного воспаления оболочек или вещества головного мозга, осложнявшего течение абсцесса, Наиболее частыми клиническими диагнозами в таких случаях были: менинго-энцефалит, менингит, энцефалит. Нераспознанные абсцессы мозга иногда служили причиной смерти раненных в череп, умерших на путях эвакуации из армейских во фронтовые госпитали.
Научное и практическое значение имеет изучение сроков наступления смерти при различных видах инфекционных осложнений ран черепа и головного мозга. Распределение сроков, прошедших с момента ранения до наступления летального исхода, зависело от этапов эвакуации: у умерших в войсковых и армейских лечебных учреждениях преобладали более ранние сроки, а во фронтовых и тыловых госпиталях — более поздние сроки наступления смерти.

Для детального изучения сроков наступления смертельного исхода

admin — Sun, 14 Feb 2010 17:07:45 +0000

Для детального изучения сроков наступления смертельного исхода при основных видах инфекционных осложнений ран черепа и головного мозга был произведен специальный анализ секционного материала лечебных учреждений.
Подавляющее большинство летальных исходов от гнойного лептоме-нингита приходилось на первые 15 суток после ранения (рис. 46), причем наиболее часто летальный исход от гнойного лептоменингита наступал в сроки 6—10 суток с момента ранения. Некоторое увеличение числа летальных исходов от гнойного лептоменингита, наблюдавшееся в поздние сроки (свыше 30 суток) после ранения, было обусловлено развитием вторичного гнойного лептоменингита.
Раненые, у которых развивался необратимый гнойный энцефалит, в большинстве случаев умирали в первые 20 суток после ранения (рис. 47). Наиболее часто летальные исходы от гнойного энцефалита наступали через 6—15 суток после ранения. Увеличение числа летальных исходов спустя месяц после ранения было связано с развитием вторичного гнойного энцефалита.
Сроки смерти от абсцессов мозга отличались от рассмотренных выше. У подавляющего большинства раненных в череп, погибших от абсцесса мозга, летальный исход наступал не раньше месяца с момента ранения. В первые 5 суток после ранения летальных исходов от абсцессов мозга не отмечено.
Подавляющее большинство летальных исходов от анаэробной инфекции ран черепа и головного мозга наступало в первые 10 дней после ранения, причем значительная часть раненных в череп погибала в первые 3 суток после ранения. Немногочисленные летальные исходы, наступавшие в поздние сроки, были, повидимому, обусловлены рецидивами анаэробной инфекции.

Распределение всех случаев инфекционных осложнений

admin — Thu, 14 Jan 2010 17:08:24 +0000

Распределение всех вместе взятых случаев инфекционных осложнений по срокам наступления смерти показывает, что небольшой процент летальных исходов от осложнений наблюдался в остром периоде течения травмы черепа и головного мозга,— в период, для которого вообще инфекционные осложнения не характерны. В этом периоде чаще других инфекционных осложнений встречались первичный гнойный лептоменингит и анаэробная инфекция. Наибольшая часть летальных исходов от инфекционных осложнений приходилась на период ранних реакций и осложнений (4—30 суток с момента ранения). Обычным видом инфекционных осложнений, являвшихся причиной смерти в этом периоде, был гнойный лептоменингит,,гнойный энцефалит и, реже, анаэробная инфекция. На последующие иериоды течения травмы черепа приходилась приблизительно треть всех летальных исходов от инфекционных осложнений. Большая часть их относилась к абсцессам мозга; определенный процент составляли вторичные диффузные гнойные процессы (энцефалит, лептоменингит), осложнявшие нагноение раневого канала, нагноение гематомы и т. д.
Приведенные выше данные показывают, что инфекционные осложнения являлись наиболее частой причиной смерти раненных в череп во время Великой Отечественной войны.

Пневмония у раненых

admin — Mon, 14 Dec 2009 17:08:40 +0000

Определенное место среди причин смерти раненных в череп занимала пневмония, наблюдавшаяся у умерших на всех этапах эвакуации. Пневмония у раненных в череп и головной мозг развивалась довольно часто, но в большинстве случаев играла роль лишь сопутствующего заболевания, как причина смерти она встречалась сравнительно редко. Пневмония, служившая причиной смерти, иногда не распознавалась при жизни, хотя обычно была двусторонней и сопровождалась массивным поражением легочной ткани.
Во время Великой Отечественной войны в различные годы, в отдельные боевые операции, на разных фронтах отмечались значительные отклонения от приведенных цифр, что зависело от многих причин; главными из них были условия боевой и санитарно-тактической обстановки.

Определение трудоспособности и последующее трудоустройство раненных в череп

admin — Sat, 14 Nov 2009 13:55:08 +0000

В свете изучения отдаленных результатов лечения ранений и повреждений черепа и головного мозга вырисовывается важность определения трудоспособности, что является заключительным звеном в лечении и определяет во многом дальнейшую судьбу раненого, ибо правильная
оценка трудоспособности в значительной мере влияет на дальнейшее
состояние здоровья раненного в череп.
Решение этих вопросов возлагает большую ответственность на врача, который должен правильно оценивать тяжесть повреждений мозга.
Опыт Великой Отечественной войны показал, что при оценке тяжести повреждений, связанных с ранением черепа, необходимо исходить не столько из объема разрушений костей черепа, сколько из размеров повреждения самого вещества головного мозга.
Изучение отдаленных результатов свидетельствует о том, что только размер трепанационного дефекта не может служить критерием при оценке состояния здоровья раненного в череп.
Тяжесть ранения и состояние здоровья раненого определяются в основном объемом поврежденного участка мозговой ткани, перенесенными инфекционными осложнениями и нарушениями крово- и ликворо-обращения при том или ином виде ранения — проникающем, непроникающем или ранении мягких тканей черепа. Правильная оценка
объема поврежденного участка мозговой ткани, локализации этого повреждения и возникших при этом циркуляторных расстройств важна не только с точки зрения функциональных выпадений. Врач не может ограничиваться только оценкой нарушений в двигательной сфере.
Правильное суждение о повреждении мозга необходимо в целях установления прогноза того или иного ранения черепа, так как величина мозгового рубца и степень его инфицированности позволяют судить о возможных в дальнейшем осложнениях.
Таким образом, наиболее важна оценка повреждения мозговой ткани, развившихся инфекционных процессов и последовавших за ними циркуляторных расстройств. Само собой разумеется, что такая оценка представляется не всегда легкой.
Опорными пунктами при определении трудоспособности раненных в череп должны служить: вид ранения и характер раневого канала, объем оперативного вмешательства, перенесенные осложнения и, наконец, наличие инородных тел в ткани мозга.
Опыт войны показал, что тщательный анализ позволял при экспертизе правильно оценивать не только случаи с грубой неврологической симптоматикой, но также и случаи ранений черепа, где тяжелые повреждения вещества мозга в «немых» зонах не сопровождались очаговыми симптомами.
Врачебное заключение о трудоспособности основывалось не только на тяжести повреждения головного мозга, но и на оценке возможностей трудоустройства раненого с учетом его профессиональной подготовки. Большое значение врачебной экспертизы состояло также и в том, что, контролируя правильность лечения, она позволяла во-время сигнализировать об отдельных имевших место ошибках и тут же их исправлять. Таким образом, экспертиза при ранениях черепа способствовала дальнейшему улучшению специализированной нейрохирургической помощи во время войны.
Конечной целью этапного специализированного лечения раненных в череп являлось возвращение возможно большего числа раненых к активному труду. В связи с этим очень важно проследить трудоспособность раненных в череп через несколько лет после ранения.

При оценке трудоспособности

admin — Wed, 14 Oct 2009 13:55:54 +0000

При оценке трудоспособности был принят объективный критерий определения состояния здоровья раненного в череп — заключение вра-чебно-трудовой экспертизы.

Возможность приступить к труду без всяких ограничений имелась почти у 8/4 всех раненых с непроникающими ранениями и у 1/5 раненых с проникающими ранениями. Обращает на себя внимание значительный процент инвалидов II и III (нетяжелой) группы при проникающих ранениях черепа.
Если проследить динамику трудоспособности раненных в череп в различные периоды после выписки, то оказывается, что через 2—3 года после ранения как при проникающих, так и при непроникающих ранениях количество трудоспособных без всяких ограничений, т. е. количество раненых, не состоящих на инвалидности, уменьшается. Такое снижение трудоспособности может быть поставлено в связь с возникновением в эти же сроки, как это указывалось выше, внутричерепных осложнений.
Данные свидетельствуют, что изменение трудоспособности раненных в череп подвержено довольно значительным колебаниям. Если проследить характер этих колебаний, основываясь на данных об инвалидности, то представится следующая картина.
Анализ показывает, что среди раненых с проникающими ранениями черепа имеется сдвиг в сторону уменьшения более тяжелых I и II групп инвалидности за счет увеличения III, более легкой, группы инвалидности.
Та же закономерность наблюдается и среди раненых с непроникающими ранениями черепа: инвалидов I и II группы становится меньше, а группа с наименьшим ограничением трудоспособности — III группа инвалидности— численно возрастает.
Однако следует оговориться, что этот сдвиг в сторону улучшения состояния здоровья раненных в череп не носит постоянного характера. Детальный анализ динамики групп инвалидности показывает, что переход из одной группы в другую совершается не всегда по восходящей прямой, а дает порой известные колебания с возвратом в исходную, более тяжелую группу инвалидности.
Это и понятно. Инфицированный рубец в мозговой ткани не остается в одном состоянии. В нем непрерывно сменяются дегенеративные и восстановительные процессы, что клинически проявляется то ухудшением, то улучшением состояния здоровья раненного в череп. При неблагоприятных условиях и ослаблении сопротивляемости организма возможна вспышка инфекционного процесса в области мозгового рубца.

Нервно-психические факторы

admin — Mon, 14 Sep 2009 13:56:27 +0000

Особенно неблагоприятными для раненного в череп являются нервно-психические факторы. Вот почему создание соответствующих условий труда для раненных в череп позволяет не только компенсировать в той или иной степени утрату трудоспособности, но и является профилактикой осложнений, которые могут возникать в поздние сроки от момента ранения черепа.
В нашей стране, где труд стал делом чести, доблести и геройства, даже ограниченно трудоспособный человек стремится быть полезным своей родине, поэтому правильное определение путей и возможностей трудового устройства приобрело исключительное значение.
В СССР тщательно разработана и проводится в широких масштабах стройная система трудоустройства инвалидов войны. Пройдя экспертизу, раненые, если они признаны способными к труду, получают направление на производство, где они находятся под постоянным медицинским контролем. Регулярные переосвидетельствования раненных в череп комиссиями врачебно-трудовой экспертизы также помогают своевременно изменить условия труда, если этого требует состояние их здоровья.
Большую роль в правильном трудоустройстве раненных в череп играет объединение артелей в союзы инвалидов. Эти организации, существующие в нашей стране, располагают мощной медицинской сетью, которая позволяет обеспечить рациональное трудоустройство инвалидов войны и осуществить врачебный контроль во время работы.
Особенности некоторых небольших производств позволили создать в ряде артелей специальные цехи того или иного медицинского профиля.
В качестве иллюстрации трудоустройства раненных в череп в артелях инвалидов войны можно привести следующие наблюдения.
1. Г-в был ранен 4/XI 1944 г. осколком снаряда в правую лобно-теменную область. Сознание потерял на несколько минут. Рвоты не было. В течение первых суток оперирован на ДМП. При первичной обработке из вещества мозга извлечен осколок весом 35 г. Послеоперационный период протекал гладко. Левосторонний гемипарез, появившийся после ранения, стал менее глубоким. Через 4 месяца раненый был выписан из госпиталя с ограничением трудоспособности I группы. Через 2 года после ранения появились судорожные припадки типа джексоновской эпилепсии. Однако после четырех припадков эпилептические приступы не возникали в течение 31/2 лет.
При осмотре (март 1950 г.) у больного имеется спастический левосторонний гемипарез и значительный дефект кости в правой теменной области размером 6X10 см. Область дефекта западает, пульсация мозга отчетливая. Особых жалоб больной не предъявляет, отмечает лишь повышенную раздражительность. Прежняя его специальность — столяр; в настоящее время — он инвалид II группы, работает бракером в артели «Ленигрушка». С работой справляется хорошо (рис. 57, слева).
2. М н был ранен 3/VII 1944 г. пулей в лобную область (парасагиттальное ранение). Сознание потерял на 10 минут. Тошноты и рвоты не было. Через двое суток в специализированном ХППГ произведено оперативное вмешательство. На операции обнаружен вдавленный перелом кости и повреждение твердой мозговой оболочки. Удалена субдуральная гематома. Послеоперационное течение гладкое. Очаговых выпадений не было. Через 5 месяцев после ранения выписан из госпиталя с ограничением трудоспособности II группы. Через 2 года после ранения общее состояние
ёаненого значительно улучшилось, и он был переведен в III группу инвалидности. [ри осмотре (март 1950 г.) очаговых симптомов пет. В лобной области имеется округлый трепанациоиный дефект кости размером 2x2 см. Пульсация мозга хорошая. Жалобы на небольшие головные боли. Работает штамповщиком в артели «Ленигрушка». С работой справляется хорошо, выполняя норму на 160% (рис. 57, справа).
Приведенные выше примеры свидетельствуют о том, что правильное трудоустройство позволяет создать условия даже для тех раненных в череп, у которых имеются значительные функциональные выпадения.

Восстановление функций при ранениях черепа

admin — Fri, 14 Aug 2009 13:57:29 +0000

Необходимо отметить, что восстановление функций при ранениях черепа протекает медленно. Лучше всех восстанавливается двигательная и речевая функция. Так, по данным А. Н. Давыдовой, среди 115 инвалидов Великой Отечественной войны с последствиями проникающих ранений черепа при сроках наблюдения до 3 лет количество плегий и парезов (в различных сочетаниях) уменьшилось с 39,1 до 9,6%, причем лишь в 17,4% отмечались легкие остаточные явления мышечной слабости в конечностях.
Примером такого полного восстановления двигательной функции может служить следующее наблюдение.
Т-в был ранен 2/IX 1942 г. осколком мины в левую височно-теменную область. В течение 3 суток был без сознания. Рентгенологически определялся дырчатый перелом левой височной кости и металлический осколок в левой височной доле мозга. Неврологически отмечался монопарез правой верхней конечности, моторная афазия. В первые сутки после ранения произведена в специализированном ХППГ радикальная первичпая обработка с удалением металлического и костных осколков. Послеопепа ционное течение гладкое. Через iy2 месяца после ранения появились небольшие дви женин в правой руке и начала восстанавливаться речь. К моменту выписки из госпиталя, через 8 месяцев после ранения, речь полностью восстановилась, имелись остаточные явления монопареза. Постепенно объем движений увеличивался, нарастала мышечная сила. С 1944 г. переведен в Ш группу инвалидности. Движения в правой верхней конечности в полном объеме, мышечная сила достаточная. Отмечается незначительное повышение периостальных и сухожильных рефлексов справа При осмотре (март 1950 г.) отмечает некоторую утомляемость, шум в голове. Работает штамповщиком. Работа требует значительной физической нагрузки правой руки которая после ранения была парализована. Является одним из лучших рабочих, норму выполняет на 360%.
Из приведенного наблюдения видно, что двигательная функция спустя 7 лет после ранения черепа восстановилась полностью, и раненый выпол-няет парализованной ранее рукой основные рабочие движения при данной профессии.
Несколько хуже восстанавливаются слух и зрение. Изучение отдаленных результатов показало, что, возникнув при травме, эти функциональные нарушения сохраняются сравнительно стойко. Однако правильный подбор профессии, обучение ряду новых трудовых навыков дают возможность раненным в череп, у которых имеются стойкие выпадения функций после ранения, выполнять подчас сложные трудовые процессы. Таким образом, правильное трудоустройство раненных в череп компенсирует функциональные дефекты, возникшие после ранения. Следующее наблюдение может служить примером такого рационального трудоустройства.
О-в 10/VI 1944 г. получил закрытую травму черепа при разрыве противотанковой мииы. Сознание отсутствовало свыше суток. Отмечалось кровотечение из ушей и носа. Рентгенологически установлена трещина височной кости справа,идущая на основание черепа. Неврологически отмечался полный амавроз, значительное понижение слуха, главным образом справа, и частичная моторная афазия. В дальнейшем течение травмы осложнилось менингитом. Лечился пункциями и сульфаниламидными препаратами. Через год выписан из госпиталя. К моменту выписки явления моторной афазии прошли, слух в значительной мере восстановился, но больной оставался слепым. При осмотре (март 1950 г.) острота зрения левого глаза равна светоощушению; инвалид I группы. Работает набивщиком в артели «Ленигруш-ка»; норму выполняет на 250—300%.